'Ғайр аз шабака' чӣ маъно дорад?

Тандурустии ширкат муайян карда шудааст

Шумо барои қабули муқаррарӣ ба назди духтури нав меравед ва - БАМ! Ҳатто бо фарогирии суғуртаи тиббии худ ба шумо лоиҳаи қонуни аз чашмдошт калонтар зада шуд. Шумо мефаҳмед, ки ин нархи баланд аз он сабаб аст, ки провайдери тиббӣ, ки шумо истифода бурдед, аз шабака берун аст. Аммо ин чӣ маъно дорад? Биё бифаҳмем!

Ғайр аз шабака чӣ маъно дорад?

Ғайр аз шабака табиб, беморхона ё муассисаи тандурустиро тавсиф мекунад, ки ба шабакаи провайдери ширкати суғуртаи тиббии шумо дохил намешавад. Ин маънои онро дорад, ки суғуртаи шумо бо он духтур, беморхона ё муассиса меъёри шабакаро пешакӣ гуфтушунид накардааст ва вобаста ба нақшаи тандурустии шумо аз шумо фоизи бештар аз маблағи умумии тиббӣ ё барои тамоми ҳисоб ситонида мешавад.

Ҳамаи нақшаҳои солимии идорашаванда шабака доранд, аз ҷумла Medicaid ва Medicare .

Зарбаи дигари истифодаи провайдери берун аз шабака ин аст, ки одатан ин хароҷот ба тарҳкунии шумо татбиқ намегарданд, агар нақшаи шумо хароҷоти берун аз шабакаро пӯшонад. Онҳо низ аз ҳад зиёд аз ҷайби шумо ҳисоб карда намешаванд.

Биёед инро ҳангоми муқоисаи берун аз шабака бо дохили шабака вайрон кунем.

Дар шабака ва берун аз шабака

Вақте ки шумо ба нақшаи тандурустӣ ворид мешавед, ширкати суғурта ба шумо рӯйхати духтурон, беморхонаҳо ва муассисаҳои тандурустиро пешниҳод мекунад, ки дар шабака . Боздид аз провайдерҳои дохили шабака барои хидматрасонии тиббӣ маънои онро дорад, ки нархи пасттар аз оне, ки ширкати суғурта ва провайдери нархҳо мувофиқа кардаанд. Агар ширкати суғуртаи шумо фоидаи саховатомезро аз шабака пешниҳод накунад, ташриф овардан ба провайдерҳои берун аз шабака маънои онро дорад, ки хароҷоти нигоҳубини тиббии шумо меафзояд, зеро ширкати суғуртаи шумо кам ё тамоман пардохт намекунад.

Масалан, шумо провайдери кӯмаки аввалияи худро мебинед, зеро синусҳои шумо дард мекунанд. Вай назаре андохта, тавсия медиҳад, ки ба мутахассис муроҷиат кунед. Маблағи умумии он сафар ба духтур 100 долларро ташкил медиҳад. Азбаски вай дар шабака аст, тахфиф ба ҳисоби умумӣ татбиқ карда мешавад, зеро суғуртаи шумо пешакӣ бо он духтур нархнома гуфтугӯ кардааст. Биёед бигӯем, ки ҳаҷми умумии тахфифшуда ҳоло $ 80 аст. Шумо метавонед боқимондаи векселро вобаста ба суғуртаи ҳамҷоя ва нусхабардории шумо бар ӯҳда гиред.

Аммо, пас аз анҷом додани таҳқиқот, шумо дарк мекунед, ки мутахассиси бароҳати воқеъ барои дидан бояд аз шабака берун бошад. Шумо қарор қабул мекунед, ки таваккал кунед ва ваъдагоҳе банд кунед. Чанд ҳафта пас аз боздид, шумо барои $ 250 ҳисобнома мегиред. Азбаски он мутахассис дар дохили шабака набуд, ба ҳисоби умумии тиббӣ тахфифе татбиқ карда намешавад ва ширкати суғуртаи шумо ҳеҷ чизро кам ё бадтар аз ҳама фаро намегирад, зеро провайдер берун аз шабака буд ва нусхабардорӣ ва ҳамоҳангсозӣ нахоҳад шуд муроҷиат кунед.

Барои дидани муқоисаи хароҷоти дохилӣ ва берунӣ дар минтақаи шумо, ин ҳисобкунак кӯмак карда метавонад. Аксар вақт, агар имконпазир бошад, аз як провайдери дар дохили шабака истифодашаванда беҳтар аст, зеро хароҷот камтар хоҳад буд.

Инчунин бояд қайд кард, ки дар байни хароҷот одатан фарқиятҳо мавҷуданд нақшаҳои суғуртаи тиббӣ ҳангоми муносибат бо пардохтҳои дохили шабака ва берун аз шабака.

• PPO тарҷумаи Созмони Провайдери Таъминшуда мебошад. Ин намуди нақшаҳо одатан манфиатҳои берун аз шабакаро пешниҳод мекунанд - гарчанде ки онҳо ба андозаи манфиатҳои дохили шабака чандон хуб нестанд. Ширкати суғурта дар пардохти як қисми лоиҳа кӯмак мекунад ва шумо эҳтимолан қисми бештари суғуртаро пардохт мекунед.
• HMO барои ташкилоти нигоҳдории тандурустӣ кӯтоҳ аст. Ин намуди нақшаҳо одатан ягон имтиёзи берун аз шабакаро пешниҳод намекунанд - ин маънои онро дорад, ки шумо бояд ҳамаи хароҷоти берун аз шабакаро аз ҷайби худ пӯшонед.
• EPO (ё Созмони Таъминкунандаи Провайдери) як намуди нақшаи тандурустӣ мебошад, ки танҳо хидматҳои дохили шабакаро фаро мегирад (ба истиснои ҳолатҳои фавқулодда).
• POS (маъноя Пойнт Хизматрасонӣ) нақшаест, ки аз шахсони суғуртакунанда талаб карда мешавад, ки барои муроҷиати мутахассис ба духтури кӯмаки аввалияи худ муроҷиат кунанд. Шумо бо истифода аз провайдерҳои дохили шабака пулатонро сарфа мекунед, аммо ба фарқ аз HMO, шумо метавонед аз провайдери берун аз шабака ғамхорӣ кунед.

Истиснои дигаре, ки дар дохили шабака ва хароҷоти берун аз шабака мавҷуданд, хадамоти фавқулодда мебошанд. Ширкатҳои суғурта наметавонанд шуморо бо пардохти бештар ва суғурта ҷазо диҳанд, агар ба шумо ёрии таъҷилии беморхонаи берун аз шабака ниёз дошта бошад. Инчунин аз шумо талаб карда намешавад, ки барои хидматрасонии таъҷилӣ барои табибон ва беморхонаҳои берун аз шабака иҷозати пешакӣ гиред. Аммо, агар ҳуҷраи фавқулоддаи берун аз шабака бо ширкати суғурта шартнома надошта бошад, ӯҳдадор нест, ки пардохти онҳоро ҳамчун пардохт дар ҳаҷми пурра қабул кунад. Агар онҳо маблағе камтар аз векселҳои ёрии таъҷилии берун аз шабака пардохт кунанд, ҳуҷраи ёрии таъҷилӣ метавонад ба истеъмолкунанда векселҳои тавозунро барои маблағи пардохтнашуда фиристад.

Агар духтурам аз шабака берун бошад, ман чӣ кор мекунам?

Биёед бигӯем, ки шумо 10 сол боз ба як гинеколог муроҷиат мекунед, аммо пас аз оғози кори нав ва тағир додани суғуртаи шумо, вай провайдери берун аз шабака мешавад. Шумо дигар наметавонед ба назди ӯ ташриф оваред, зеро шумо хароҷоти иловагии тандурустиро харида наметавонед.

Ба духтуре, ки дар шабака аст, иваз кардан эҳтимолан арзонтар хоҳад буд. Аммо, агар шумо нахоҳед, ки духтури ҳозираи худро тарк кунед, бо ӯ сӯҳбат кунед, то имконе вуҷуд дорад. Баъзе табибон ба беморон иҷозат медиҳанд, ки нархи нақдиро пардохт кунанд, ки он нисбат ба нархҳои берун аз шабака нисбат ба он чизе, ки ширкатҳои суғурта пешниҳод мекунанд, арзонтар аст, аммо он ба ҳадди ниҳоии тарҳшуда ё ҷайби шумо ҳисоб карда намешавад.

Шумо инчунин метавонед аз суғуртакунандаи саломатии худ тамдиди холигии шабакаро пурсед, ки суғуртаи шумо духтурро гӯё дар дохили шабака фаро мегирад. Аммо, инҳо одатан танҳо барои ҳолатҳои махсус дода мешаванд, масалан, ягон табиби дигар дар ин соҳа дар ин соҳа, зеро он пули ширкатҳои суғуртаи тиббиро аз даст медиҳад.

Алтернативаҳои берун аз шабака

Фоидаҳои нигоҳубини берун аз шабака гарон мебошанд. Дар баъзе ҳолатҳо, беҳтар аст барои харид кардани нақшаи нави суғурта бо фарогирии беҳтар дар дохили шабака дар давоми сол беҳтар аст бақайдгирии кушода ё давраи бақайдгирии махсус барои рӯйдодҳои асосии ҳаёт.

Яке аз роҳҳои осонтарини коҳиш додани хароҷоти тандурустӣ истифодаи SingleCare барои субсидия кардани хароҷоти доруворӣ ҳангоми суғуртаи шумо мебошад. Танҳо доруҳои худро ҷустуҷӯ кунед ва доруҳоро пайдо кунед нархҳои арзонтарин , бо суғурта ё бидуни суғурта.